发布时间：2024-11-14 23:23:04 来源: sp20241114
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进行数据采集、整合，统筹建立大数据智能医保监管平台；通过智能平台，对诊疗行为进行事前、事中、事后全过程监管；将智能医保进行全流程、全场景应用，缩短群众看病时间……山西省吕梁市积极探索以智能化方式进行医保资金监管，实现监管高效率、精准化，更好满足群众需要。
打开正在住院的陈女士的病历，医保智能风控系统的在院预审记录显示两条预警信息：中心给氧与呼吸机辅助呼吸重复收费，预警金额40元；某药品超限定支付天数，预警金额899元。与此同时，风控系统还可显示“已整改”“未整改”“不接受”等3种反馈结果和相关反馈问题。
这是山西省吕梁市智能医保“深嵌”医疗、医药系统，防控支付风险、监管医保基金的一个案例。近年来，吕梁市积极探索以智能化方式破解医保基金监管难题，实现医保基金监管高效率、精准化。
打破数据壁垒
整合建设智能大数据平台
“吕梁市县两级医保系统正式工作人员不足300人，却要服务336万参保人员、监管全市近5000家医疗机构和药店。”吕梁市医保局局长崔云生介绍，“我市医保服务和监管力量、能力，与现代医保监管、服务需求严重不匹配。”
为此，吕梁市启动智慧医保全覆盖工程，从大数据资源的采集、整合入手，引进科大讯飞等高科技公司，统筹建立大数据智能医保监管平台。
2021年，吕梁成立智慧医保建设工作领导小组，主要协调解决医药机构业务编码不统一、数据不互认、信息碎片化等问题。
打破数据壁垒后，吕梁市建成了智能监管大数据平台，基本实现对全市医保定点医药机构的全覆盖，“三医”（医保、医疗、医药）数据实现互联互通。目前，吕梁通过对全市数千家医疗机构的数据进行整合、归集，已成功归集存储全市7大类近150亿条医药数据。
以全量医学数据为基底，以人工智能为技术支撑，打通“三医”之间、各医疗机构之间的数据“隔阂”，建设三医联动协同发展平台，进而实现了对门诊、住院等医疗行为的全程审核。吕梁市医保中心综合科科长吴瑞鹏说：“这种新的审核手段是基于全量医疗、医药数据的人工智能医学内涵分析，对医疗行为的判定更加精准，以帮助医疗机构规避违规风险。”
吕梁市人民医院医保科工作人员介绍，医院日均住院患者超过1000人次，靠人来核查不可能管得过来，有了住院行为智能监控平台，有效防范了冒名顶替住院等医保违规现象。
通过对全量医保、医疗大数据进行人工智能分析，由过去的专家抽查（检查比例不足1%），转变为机器实时筛查（检查比例100%），每份病历审核耗时不到0.1秒，效率大幅度提升。
这样一来，既解决了原来靠人工抽查的“大海捞针”式窘境，又提升基金监管和审核、稽核的精准性和医学专业性，极大地破解医保基金监管长期存在的“人力不足、能力不足、手段不足”等难题。
三医协同联动
实现全过程医保智能监管
在吕梁经开区的三医联动协同发展平台数据中心，吕梁医保AI（人工智能）风控智慧大屏上，各个患者的诊断、检查、用药及医保结算等数据不断呈现，并可以随时查核。这块大屏上的吕梁市“三医联动协同发展平台”，与全市1780家医保定点医药机构实现全过程的互联互通。
科大讯飞吕梁公司总经理陈彬彬介绍，该智能平台基于医学自然语言理解、电子病历内涵解析、诊疗决策推理等核心技术，构建医保合规性监管、诊疗合理性监管、DRG支付监管和欺诈骗保监管等4类医保风控模型，进行智能监管诊断。“该系统对患者诊疗数据进行读取和分析，自动识别各类疑似违规信息，帮助医保部门开展包括普通门诊、慢特病门诊、药店购药和住院等各类场景的医保监管。”
相关工作人员介绍，从医疗过程开始，智能医保审核系统对门诊（药店）处方的实时审核和住院费用的预审核，警示可能存在的违规风险，将大部分违规行为消弭于萌芽状态，实现门诊和住院场景的“事前”监管；在患者出院结算后，医保结算前，对全市定点医药机构每月上传的全量医疗数据进行医保基金结算合规审核，对存在的违规行为及时识别并同医疗机构确认，实施住院场景“事中”监管；在全市医保业务数据开展大数据分析和建模的基础上，对各定点医药机构开展医保合规风险分析，量身定制分析报告，并定期提供报告解读和医保支付政策培训辅导，帮助医疗机构实施精准化医保管理，实现“事后”违规问题精准治理。
吕梁市人民医院党委书记乔晓红告诉记者，医保智能监管系统上线后，医生的诊疗行为也在发生变化：“以前出现过的开两三种疗效近似的药、一说检查就来全套等不良现象，现在有了智能监管系统，这样的做法会马上被风险预警提示，并给予及时纠正。”
这样一来，通过医保监管与医疗全过程的智能互动，做到及时预警、精准监管。人工智能的大数据筛查、审核，大大提升了医保违规行为发现率。而智能医保筛查出的疑点数据，可以为线下稽核提供精准线索，极大增强了基金监管的靶向性和精准性，显著地减少了医保违规行为。以2023年第三季度数据为例，吕梁全市23类违规问题涉及金额较上一年同期下降47%左右，其中项目违规加收、项目组合限频次、诊疗项目不予支付等8类问题基本清零，限科室、分解收费、限频次等4类问题涉及金额下降60%以上。
自2022年1月平台上线至2023年9月，该监管平台共预审住院病案44.7万份，检出存疑病案32.3万份，其中疑点数据219.2万条，涉及医疗费用1.64亿元。
医疗费用降低
智能医保让群众得实惠
“依托智能医保，加快‘医保电子凭证+医保移动支付’全流程、全场景应用，患者通过手机或自助服务终端，即可完成门诊挂号、领取报告、费用结算等流程，大大缩短了群众看病、取报告时间。”崔云生说，“智能医保与智能医疗系统绑定、协调发展，大大提升了群众的就医方便程度。”
在吕梁市人民医院，医生每次开出的处方药物都会被“处方风险预警”前置系统记录并审核，相关部门根据每月汇总的销售排名靠前的药品，并结合具体病例进行分析、研判，是否存在不合理用药或异常重复用药的情况，实现对医疗环节的有效监管。
随之而来的是群众医疗费用的下降。“以吕梁市人民医院为例，住院的诊疗费用由以前的人均1.32万多元降到现在的人均9200多元；门诊的诊疗费用由以前的人均580元降到现在的人均268元。”乔晓红说，“下降幅度还是比较大的，就医群众满意度明显提升，来我们医院就医的人群也显著增加。”
“以全量化大数据为基础支撑，人工智能为技术手段，推动了医保、医疗、医药的协同联动、智慧发展。”吕梁市常务副市长任忠说，“较好地实现了‘患者得实惠、医保基金可持续、医疗机构得发展’的既定目标。”
智能监管平台上线以来，监管效果明显，医保基金压力大大缓解。截至2023年6月底，当地医保基金当期结余9.25亿元，累计结余52.61亿元，基金运行安全平稳可持续。
《 人民日报 》（ 2024年01月24日 14 版）
(责编：牛镛、岳弘彬)